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Was bedeutet keine hämodynamisch signifikante Stenose?

Karotisstenose CAS, atherosklerotische Verengung der extrakraniellen Karotisarterien, ist klinisch signifikant, da CAS ein Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall ist, von dem jedes Jahr mehr als 600.000 amerikanische Erwachsene betroffen sind. Das U.

Ein erhöhtes CIMT ist mit dem Risiko eines Myokardinfarkts und eines Schlaganfalls verbunden, aber ob seine Verwendung zu messbaren gesundheitlichen Vorteilen führt, bleibt unklar.

Die Risikofaktoren für CAS sind ähnlich wie für Atherosklerose in anderen Gefäßbetten: Die Prävalenz von CAS ist bei Männern etwas höher als bei Frauen.

Hypertonie ist ein starker Risikofaktor für CAS. In der Studie Systolic Hypertension in the Elderly Program war ein systolischer Blutdruck von mehr als 160 mm Hg der stärkste unabhängige Prädiktor für CAS. Raucher haben häufiger als Nichtraucher einen signifikanten CAS.

Der Zusammenhang zwischen erhöhten Cholesterinspiegeln im Blut und ischämischem Schlaganfall ist nicht so stark wie der von Cholesterin und Myokardinfarkt MI, wobei große epidemiologische Studien gemischte Ergebnisse zeigen.

Trotzdem war Hypercholesterinämie in der Framingham-Herzstudie mit CAS und mit Carotis-Atherosklerose assoziiert, was sich in mehreren anderen Studien in der IMT der Carotis-Intima-Media-Dicke widerspiegelte. Obwohl es keine validierten Modelle zur Vorhersage eines Schlaganfalls bei CAS gibt, einschließlich Risikofaktoren für Schlaganfall selbst, Bluthochdruck, Rauchen, hoher Cholesterinspiegel im Blut und Diabetes, ist es wahrscheinlicher, dass Männer, die älter als 65 Jahre sind und körperlich inaktiv sind, einen Schlaganfall haben CAS.

Atherosklerotische Karotiserkrankungen treten auf, wenn sich Lipoprotein in der Intima der Arterie ansammelt und oxidativ modifiziert wird. Wenn dies auftritt, führt die Zytokinfreisetzung letztendlich zur Ablagerung von Monozyten in der Arterienwand. Diese Monozyten wandeln sich dann in Schaumzellen um, wodurch glatte Muskelzellen in die Intima wandern und eine mit Lipiden beladene Plaque mit einer Faserkappe bilden. Diese Plaques neigen dazu, an arteriellen Verzweigungspunkten aufzutreten.

Mit fortschreitender Atherosklerose kann das Arterienlumen vollständig verschlossen werden, oder die Plaque kann reißen und den Thrombus distaler senden, was zu einer vorübergehenden ischämischen Attacke TIA oder einem Schlaganfall führt.

Die Stenose der Halsschlagader kann völlig asymptomatisch sein. Symptome treten auf, wenn Plaque reißt und distal eine Embolie verursacht. Die Art der Symptome hängt davon ab, wo die Thromboembolie auftritt. Die meisten TIAs und Schlaganfälle der Halsschlagader treten bei der Verteilung der MCA der mittleren Hirnarterie auf, was zu einer kontralateralen Hemiplegie oder einem sensorischen Verlust des unteren Gesichts oder Arms und einer kontralateralen homonymen Hemianopie führen kann.

Ein linker MCA-Schlaganfall kann eine expressive Aphasie verursachen. Ein rechter MCA-Schlaganfall kann zu einseitiger Vernachlässigung führen. Der klinische Befund einer Karotisfrucht bei Auskultation ist nicht spezifisch; Daher kann ein hämodynamisch signifikanter CAS nicht allein durch körperliche Untersuchung bestimmt werden. Von den für die Diagnose von CAS verfügbaren Bildgebungsmodalitäten wird häufig Duplex-Ultraschall-DUS verwendet, da es keine Strahlung oder intravenösen Kontrast erfordert und im Vergleich zur Computertomographie und Magnetresonanzangiographie relativ kostengünstig ist (Abbildung 1).

Duplex-Ultraschall verwendet die Blutgeschwindigkeit, um das Vorhandensein und den Schweregrad einer Stenose in Verbindung mit der B-Mode-Graustufenbildgebung von Plaque zu bestimmen. Es gibt viele Geschwindigkeitskriterien zur Bestimmung des Stenosegrades, von denen einige allgemein anerkannt sind als andere. Die Akkreditierungsorganisation für Gefäßlaboratorien hat kürzlich empfohlen, dass Laboratorien ohne streng validierte interne Kriterien die SRU-Kriterien verwenden. Karotisstenose: Radiologie 2003; 229: Nachdruck mit Genehmigung von RSNA.

Der Hauptnachteil von DUS besteht darin, dass eine sehr enge Stenose als totale Okklusion interpretiert werden kann, was problematisch ist, da totale Okklusionen nicht revaskularisiert werden können. Darüber hinaus kann DUS den Grad der Stenose im Vergleich zur digitalen Subtraktionsangiographie, dem Goldstandard 25,26 und der Genauigkeit des Tests je nach Bediener überschätzen. Zu den Nachteilen der CTA gehören die Verwendung von Jodkontrast, der bei Patienten mit Niereninsuffizienz kontraindiziert sein kann, und die Strahlenexposition.

Wie bei Ultraschall kann es schwierig sein, eine Zwischensumme von einer totalen Okklusion mit CTA zu unterscheiden, und der Grad an CAS kann überschätzt werden. Personen mit Herzschrittmachern und anderen Implantaten können sich möglicherweise keiner MRA unterziehen.

Die konventionelle Katheterangiographie ist die Goldstandard-Bildgebungsmodalität, mit der nicht-invasive Bildgebungstechniken verglichen wurden, obwohl ihre Verwendung heute häufig Fällen diagnostischer Unsicherheit und solchen vorbehalten ist, bei denen eine katheterbasierte Revaskularisation geplant ist.

In den großen Endarteriektomieversuchen wurden verschiedene Methoden zur Messung des Stenosegrades verwendet, obwohl die in der nordamerikanischen Studie zur symptomatischen Karotisendarteriektomie verwendete Methode NASCET wahrscheinlich am weitesten verbreitet ist, bei der das verbleibende Lumen des stenotischen Segments mit dem verglichen wird normale distale ICA.

Die 2011 von der American Heart Association AHA, der American Stroke Association und anderen Stellen herausgegebenen Richtlinien empfehlen DUS als First-Line-Bildgebung bei asymptomatischen Patienten mit Verdacht auf CAS oder einer Karotisfrucht sowie bei Patienten mit Verdacht auf vorübergehende neurologische Symptome ischämisch. Die Kontrolle des Bluthochdrucks ist entscheidend für die Verhinderung eines Schlaganfalls. Eine blutdrucksenkende Therapie hat sich in der Evaluierungsstudie zur Prävention der Herzergebnisse, in der Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip zu Ramipril randomisiert wurden, bei Patienten mit Atherosklerose, aber normalem Blutdruck als vorteilhaft erwiesen, als Patienten mit Placebo als vorteilhafter erwiesen.

Diese Empfehlung gilt auch für symptomatische Patienten außerhalb der hyperakuten Phase, der optimale Blutdruck bleibt jedoch unbestimmt. Patienten mit etabliertem CAS sollten bei jedem Besuch nach dem Raucherstatus gefragt werden, und aktuellen Rauchern sollten Interventionen zur Raucherentwöhnung angeboten werden.

Aktuelle Richtlinien enthalten keine spezifischen Empfehlungen zu Methoden zur Raucherentwöhnung. Zu den Optionen gehören jedoch Verhaltensinterventionen, Nikotinersatztherapie, Bupropion und Vareniclin. Die Food and Drug Administration rät zur Vorsicht bei der Verwendung von Vareniclin bei Patienten mit bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Zwei kürzlich durchgeführte Metaanalysen haben jedoch keinen signifikanten Anstieg der Herz-Kreislauf-Ereignisse gezeigt.

Obwohl es zahlreiche Hinweise darauf gibt, dass eine Senkung des Cholesterinspiegels das Schlaganfallrisiko bei allen Patienten mit Atherosklerose verringert, gibt es 55-57 weniger Hinweise auf den Nutzen von Statinen bei der Schlaganfallprävention bei Patienten mit extrakraniellem CAS. Aktuelle Richtlinien fordern die Zugabe eines Gallensäure-Sequestriermittels oder Niacins, um das Erreichen eines optimalen Cholesterinspiegels zu unterstützen. Neuere Erkenntnisse stellen jedoch den Nutzen von Niacin in Frage.

Es ist nicht bekannt, ob Aspirin einen Schlaganfall bei asymptomatischen Patienten mit CAS verhindert. Bei Patienten mit TIA oder Schlaganfall in der Vorgeschichte verringert Aspirin das Schlaganfallrisiko.

Eine Antikoagulation mit Warfarin bei Patienten mit CAS hat keinen Nutzen. Es ist unklar, ob eine intensive Kontrolle des Blutzuckers das Schlaganfallrisiko senken kann. Da sie jedoch das MI-Risiko senkt, ist sie Teil der Risikomodifikation für Patienten mit asymptomatischem und symptomatischem CAS. Empfehlungen, wann chirurgisch oder mit einem katheterbasierten Verfahren für CAS interveniert werden muss, hängen vom Grad der Stenose ab und davon, ob der Patient symptomatisch oder asymptomatisch ist.

Patienten, die älter als 75 Jahre waren, hatten einen größeren Nutzen. Wiederum war Aspirin die beste medizinische Therapie zu dieser Zeit. Die Carotis-Revaskularisations-Endarteriektomie vs. Stenting-Studie CREST, bei der sowohl symptomatische als auch asymptomatische Patienten mit Carotis-Atherosklerose randomisiert wurden, um Carotis-Arterien-Stenting vs.

CEA fand innerhalb von 30 Tagen keinen Unterschied in der Zusammensetzung von Schlaganfall, MI oder Tod und ipsilateralem Schlaganfall während der Langzeitbeobachtung. Es wurde festgestellt, dass das Stenting der Halsschlagader nach einem Jahr der CEA nicht unterlegen war, wobei der zusammengesetzte Endpunkt von Schlaganfall, MI oder Tod innerhalb von 30 Tagen und Tod oder ipsilateraler Schlaganfall innerhalb eines Jahres verwendet wurde.

Personen mit ischämischem Schlaganfall oder TIA in der Vorgeschichte sollten Aspirin oder Aspirin-Dipyridamol über Aspirin plus Clopidogrel erhalten. Clopidogrel und Ticlopidin sind Alternativen bei Patienten, die Aspirin aus anderen Gründen als Blutungen nicht einnehmen können. Eine Antikoagulation wird nicht empfohlen, es sei denn, der Patient hat eine andere Indikation wie Vorhofflimmern oder eine mechanische Herzklappe.

Die SVS-Richtlinien empfehlen, dass alle Patienten mit CAS wegen Bluthochdruck und Hypercholesterinämie behandelt werden, und bieten Therapien zur Raucherentwöhnung sowie eine Thrombozytenaggregationshemmung an. Die AHA ermutigt die Praktiker, einzelne Patientenfaktoren einschließlich der Lebenserwartung zu berücksichtigen, um zu bestimmen, welche asymptomatischen Patienten revaskularisiert werden sollten.

Karotisstenose ist ein Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall. Alle Patienten mit CAS sollten eine medizinische Behandlung erhalten, die die Kontrolle von Bluthochdruck, Cholesterinspiegeln und Diabetes, die Verabreichung von Thrombozytenaggregationshemmern und die Raucherentwöhnung umfasst. Die Auswahl geeigneter Patienten für die Revaskularisation hängt vom Grad der Stenose und dem Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen ab.

Karotisstenose Natalie S. Evans, MD Veröffentlicht: Mai 2016. Diagnose Behandlung Zusammenfassung Referenzen. Definition Karotisstenose CAS, atherosklerotische Verengung der extrakraniellen Karotisarterien, ist klinisch signifikant, da CAS ein Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall ist, von dem jedes Jahr mehr als 600.000 amerikanische Erwachsene betroffen sind.

Zurück zum Anfang Anzeichen und Symptome Eine Stenose der Halsschlagader kann völlig asymptomatisch sein. Zurück zum Anfang Diagnose Abbildung 1: Zum Vergrößern anklicken. Tabelle 1. Abbildung 2: Kasten 1.

Bildgebungsmodalitäten für die Diagnose der Karotisstenose Vorteile Nachteile Duplex-Ultraschall Relativ kostengünstig Nicht invasiv Keine Bestrahlung oder Kontrast Enge Stenose kann als totale Okklusion interpretiert werden. Kann den Grad der Stenose überschätzen. Bedienerabhängige Computertomographie-Angiographie. Nichtinvasiv Vollständige Bildgebung der Karotisarterien Strahlenbedarf für jodierten Kontrast Eine enge Stenose kann als totale Okklusion interpretiert werden. Artefakt aus zahnärztlicher Arbeit, Metallimplantaten, Verkalkung. Magnetresonanzangiographie Nicht-invasiv Vollständige Bildgebung der Halsschlagadern. Keine Bestrahlung Implantate Konventionelle Angiographie Goldstandard-Bildgebung Invasiver Test Geringes Schlaganfallrisiko.

Kasten 2. Medizinisches Management der Karotisstenose Antihypertensiva Raucherentwöhnung Pharmakotherapie Nikotinersatz Beratung Cholesterinkontrolle Statine Zugabe von Gallensäure-Sequestriermittel oder Niacin nach Bedarf Thrombozytenaggregationshemmer Aspirin Aspirin plus Dipyridamol Clopidogrel bei Patienten mit Aspirin-Intoleranz Diabetes-Kontrolle.

Ursachen und Risiko eines Schlaganfalls bei Patienten mit asymptomatischer Stenose der A. carotis interna. N Engl J Med 2000; 342: Screening auf asymptomatische Karotisstenose: Evidence Synthesis No.

Rockville, MD: Agentur für Gesundheitsforschung und Qualität; 2014. Prognostiziert die Regression der Carotis-Intima-Media-Dicke eine Verringerung der kardiovaskulären Ereignisse?

Eine Metaanalyse von 41 randomisierten Studien. J Am Coll Cardiol 2010; 56: Prävalenz und Risikofaktoren von Karotisstenosen: Cerebrovasc Dis 2001; 12: Prädiktoren für Karotisstenose bei älteren Erwachsenen mit und ohne isolierte systolische Hypertonie. Schlaganfall 1993; 24: Kumulative Auswirkungen von hohem Cholesterinspiegel, hohem Blutdruck und Zigarettenrauchen auf die Karotisstenose.

N Engl J Med 1997; 337: Einfluss von Apolipoprotein E, Rauchen und Alkoholkonsum auf Carotis-Atherosklerose: Schlaganfall 2002; 33: Vorläufer der extrakraniellen Carotis-Atherosklerose in der Framingham-Studie. Neurology 1994; 44: Verteilung und Korrelate der sonographisch nachgewiesenen Karotiserkrankung in der kardiovaskulären Gesundheitsstudie.

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